简要病史:女性,25岁。低热、腹泻、右下腹痛3月余门诊入院。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、不洁饮食及不良生活条件与居住情况。②发热:每日体温变化情况,有无寒战。③腹泻:大便次数和大便的量、性状、气味,有无里急后重,有无腹泻与便秘交替。④腹痛:性质、程度、持续时间,加重或缓解因素。⑤伴随症状:有无恶心、呕吐,有无盗汗、口渴。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血沉、尿常规、粪常规及隐血试验、PPD试验、胸部X线片、腹部B超、结肠镜检查。②治疗情况:曾接受过何种治疗,疗效如何。
(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无消化系统疾病病史,有无结核病病史或结核患者接触史,有无胃肠道手术史,有无痔疮、肛裂病史。月经婚育史。
3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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