简要病史:男性,32岁。间歇性上腹痛2年,突发上腹剧痛并迅速波及全腹3小时急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、精神紧张、饮酒、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、服用药物。②腹痛:慢性上腹痛的性质、程度、规律性、发作频率,加重或缓解因素。突发腹痛的具体部位及转移、放射情况,腹痛性质,与呼吸及体位的关系。③伴随症状:有无反酸、烧心、恶心、呕吐,有无腹泻、腹胀、便血、停止排气及排便、发热。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、立位腹部X线片、腹部B超,本次发作前是否曾行胃镜或上消化道钡餐造影检查。②治疗情况:是否用过抑酸剂或抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无胃肠道疾病、胆胰及心肺疾病病史。有无肿瘤家族史。
3.问诊技巧(!分)①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
男性,40岁,饱餐后突发上腹刀割样疼痛2小时,腹痛初为剑下,迅速波及全腹。查体:体温38.5℃,板状腹。
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