简要病史:男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天,右胸痛2天门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无受凉、劳累、误吸。②咳嗽:性质、音色、程度、发生的时间和规律。加重或缓解因素。③咳痰:痰的性状和量,有无异味。④发热:程度和热型,有无寒战。⑤胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。⑥伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。②治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染,有无烟酒嗜好。
3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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