男性,44岁。主诉:间断性夜间阵发性呼吸困难3个月,加重2天急诊就诊。“心脏瓣膜病”病史14年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。
问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、心律失常、感染。
(2)呼吸困难的特点:发病的缓急,与活动、体位、季节的关系,是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难,加重与缓解的方式。
(3)伴随症状:是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、下肢水肿。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的病史:有无肺部疾病、冠心病,外伤及手术史。职业。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病、心力衰竭
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