病历摘要男性,61岁。上腹胀半年,黄疸伴尿色加深半个月。患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物,无腹痛、恶心、呕吐,无发热、皮肤巩膜黄染,尿色加深,大便呈白色陶土样,伴持续低热、全身乏力。黄疸症状进行性加重。发病以来,睡眠差,体重下降4千克。既往史:无肝胆、胃肠疾病史,无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。查体:T37.2℃,P90次/分,R17次/分,BP115/60mmHg。神志清楚,表情自然,自动体位,查体合作,未见肝掌及蜘蛛痣,全身皮肤巩膜黄染,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。右肋缘下可触及肿大囊肿,无压痛。移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,双下肢无水肿。辅助检查:ALT452U/L,AST258U/L,TBil311.2μmol/L,DBil251.2μmol/L,CA19-93.0万U/L,凝血功能正常。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
初步诊断及诊断依据
初步诊断:1.胰头癌或壶腹周围癌2.梗阻性黄疸
诊断依据:1.病史:(1)老年男性,慢性病程。(2)典型的临床表现:以腹胀、食欲不佳等胃肠道症状为首发症状,随后出现典型的无痛性进行性黄疸症状,伴有低热、全身乏力,体重下降等全身表现。2.查体:全身皮肤及巩膜黄染。右肋缘下可触及肿大胆囊,无压痛。3.实验室检查:转氨酶升高,胆红素升高,以直接胆红素为主,肿瘤标记物CA19-9升高(3.O万U/L>上限2.5万U/L)。
鉴别诊断:1.壶腹周围癌或胰头癌2.胆总管结石3.黄疸型肝炎4.原发性肝癌
进一步检查:1.腹部B超检查。2.上腹部CT或MRI检查。3.必要时行MRCP或ERCP检查。
治疗原则:1.完善术前准备后,手术治疗。2.如无法切除可行姑息治疗:内引流术、外引流术、经皮经肝穿刺引流术(PTCD.、胆道支架置入术等。3.放疗、化疗等。
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