男性,48岁。主诉:会餐后出现剧烈左上腹痛、腹胀伴呕吐2小时。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。
问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当。
(2)腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况,有无放射,加重及缓解因素。腹胀的程度,进展情况。
(3)呕吐的量,是否呈喷射性,呕吐物性状、颜色,有无咖啡色样物。
(4)伴随症状:有无黑粪、反酸、嗳气,有无肛门排气,有无发热等。
(5)睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、血和尿淀粉酶、腹部X线平片、腹部B超、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史。有无肿瘤家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胰腺炎
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