【简要病史】男性,62岁,突发胸骨后压榨性疼痛2h,血压下降1h 。
【评分要点】
1 .问诊内容(13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
发病诱因,有无劳累、激动、创伤等 。(1分)
胸痛是阵发性还是持续性,是否放射,有无缓解,缓解因素是什么 。(2分)
有无心悸、头晕、冷汗淋漓、四肢冷,有无呼吸困难、咯血 。(2 .5分)
精神和神志的改变,有无烦躁不安、意识不清 。(1 .5分)
尿量、饮食、睡眠等情况 。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过,做过哪些检查 。(1分)
治疗用药情况 。(1分)
(2)相关病史(3分)
是否有药物过敏史 。(0 .5分)
与该疾病有关的其他病史,有无高血压病、糖尿病、心脏病、高脂血症史,有无下肢静脉血栓形成,有无烟、酒嗜好 。(1 .5分)
有无冠心病、高血压病家族史 。(1分)
2 .问诊技巧(2分)
条理性差、不能抓住重点 。(-0 .5分)
没有围绕病情询问 。(-0 .5分)
问诊语言不恰当 。(-0 .5分)
暗示性问诊 。(-0 .5分)
【评分要点】
1 .问诊内容(13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
发病诱因,有无劳累、激动、创伤等 。(1分)
胸痛是阵发性还是持续性,是否放射,有无缓解,缓解因素是什么 。(2分)
有无心悸、头晕、冷汗淋漓、四肢冷,有无呼吸困难、咯血 。(2 .5分)
精神和神志的改变,有无烦躁不安、意识不清 。(1 .5分)
尿量、饮食、睡眠等情况 。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过,做过哪些检查 。(1分)
治疗用药情况 。(1分)
(2)相关病史(3分)
是否有药物过敏史 。(0 .5分)
与该疾病有关的其他病史,有无高血压病、糖尿病、心脏病、高脂血症史,有无下肢静脉血栓形成,有无烟、酒嗜好 。(1 .5分)
有无冠心病、高血压病家族史 。(1分)
2 .问诊技巧(2分)
条理性差、不能抓住重点 。(-0 .5分)
没有围绕病情询问 。(-0 .5分)
问诊语言不恰当 。(-0 .5分)
暗示性问诊 。(-0 .5分)
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