简要病史:男孩,1岁1个月。发热2天,惊厥1次急诊入院。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无外伤、受凉、上呼吸道感染。②发热:程度,体温变化情况,有无寒战。③惊厥:肢体抽动部位和抽动次数,持续时间,发作时有无意识障碍、大小便失禁,发绀。④发热与惊厥的关系,惊厥出现时间,惊厥时体温,发作后意识状态。⑤伴随症状:有无咳嗽、流涕、有无呕吐、腹泻,有无哭闹、烦躁,有无皮疹。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规。②治疗情况:是否用过退热及止惊药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况近期精神状况、饮食、睡眠及小便情况。
2.其他相关病史①出生时有无窒息,喂养史,生长发育情况。②有无药物过敏史。预防接种史。③与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无传染病患者接触史,有无发热惊厥家族史。
3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
婴儿,11个月,因发热半天抽搐一次来院急诊,抽搐呈全身大发作状,到院时抽搐已止。既往无惊厥病史。急诊查体:体重9kg,体温39.5℃,神清,精神差,无皮疹。呼吸规则,心率150/min,骨骼未见畸形,四肢肌张力略低,双侧巴氏征阳性。急测血白细胞10×109/L,N40%。
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