简要病史:患者,男,27岁,咳嗽、咳痰1周,发热2天门诊入院。初步诊断:肺结核。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
(2)咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律。
(3)咳痰的性状、痰量及气味。
(4)发热的程度和热型,有无畏寒、寒战。
(5)伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无乏力、盗汗。
(6)近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查:如血常规、胸部X线片,痰病原学检查。
(2)治疗情况:有无使用抗生素、祛痰、止咳治疗,疗效如何。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史有无慢性肺部疾病、心脏病、肝病、肾病及糖尿病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
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