简要病史:患者,男,47岁,乏力、腹胀、尿少半年,伴双下肢水肿30天。初步诊断:肝硬化腹水。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因。
(2)了解水肿的特点,如水肿发生的快慢,双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性),其余部位水肿情况。
(3)腹水发生快慢,有无腹痛和发热,有无食欲不振、呕血、黑粪。
(4)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀,有无少尿、血尿,有无慢性腹泻。
(5)发病以来睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院看过,做过哪些检查:血、尿、粪常规,肝、肾功能,胆红素测定,肝炎病毒学检查,腹部B超。
(2)治疗情况如何。应具体询问治疗的方法和药物,有无疗效。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该疾病有关的其他病史既往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史,个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。
【简要病史】患者,男,25岁,下肢水肿两个月。
【答题要求】
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