简要病史:女性,31岁。低热、腹泻4个月门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、营养摄入不足、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、服用药物、精神因素。②发热:每日体温变化规律,有无盗汗。③腹泻:每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。④伴随症状:有无腹胀、腹痛、里急后重、恶心、呕吐,有无乏力、皮疹、关节痛。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、结肠镜或钡剂灌肠。②治疗情况:是否用过抗菌药物及抗结核药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无结核病史,有无胃肠道疾病病史。有无结核患者接触史,有无疫区居住史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。
3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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